Cancerul de vezică urinară musculo-invaziv: neoadjuvant vs. adjuvant – rolul chimioterapiei și al radioterapiei

Cancerul de vezică urinară musculo-invaziv reprezintă o formă agresivă a bolii, în care tumora a depășit mucoasa și a infiltrat stratul muscular al peretelui vezical. Gestionarea acestei patologii necesită o abordare complexă, multidisciplinară, care combină chirurgia, chimioterapia și radioterapia pentru a obține cele mai bune rezultate. În ultimii ani, s-a pus un accent tot mai mare pe momentul administrării tratamentului sistemic – înainte (neoadjuvant) sau după intervenția chirurgicală (adjuvant) – fiecare opțiune având beneficii și limitări specifice. Înțelegerea acestor diferențe este esențială pentru alegerea strategiei terapeutice optime și creșterea șanselor de supraviețuire ale pacienților.
 

Cancerul de vezică urinară musculo-invaziv (MIBC) apare atunci când celulele maligne pătrund dincolo de mucoasa internă a vezicii urinare și invadează stratul muscular al peretelui vezical. Această caracteristică îl diferențiază de formele superficiale, care sunt limitate la mucoasă și au un prognostic mai favorabil.

Cel mai frecvent tip histologic este carcinomul urotelial, însă pot exista și forme mai rare, cum ar fi carcinomul scuamos sau adenocarcinomul. Boala este de obicei încadrată în stadiile T2–T4, în funcție de profunzimea invaziei și de extinderea locală sau regională.

Simptomele pot fi nespecifice la început — hematuria (prezența sângelui în urină) fiind cel mai frecvent semn — dar pot apărea și dureri pelvine, urinări frecvente sau senzația de golire incompletă a vezicii. Diagnosticul se stabilește prin cistoscopie, biopsie și investigații imagistice (CT, RMN) care evaluează extinderea bolii și stabilesc stadiul tumoral, esențial pentru planificarea tratamentului.
 

Tratamentul de bază pentru cancerul de vezică urinară musculo-invaziv este cistectomia radicală, o intervenție chirurgicală prin care se îndepărtează vezica urinară împreună cu țesuturile și ganglionii limfatici din apropiere. La bărbați, operația poate include și excizia prostatei, iar la femei – a uterului și a unei părți din vagin, în funcție de extinderea locală a bolii.

Scopul principal al intervenției este îndepărtarea completă a formațiunii tumorale pentru a reduce riscul de recidivă locală și de metastazare. După îndepărtarea vezicii, este necesară reconstrucția căii urinare, care se poate realiza prin mai multe metode (de exemplu, derivare urinară externă sau neovezică).

Deși chirurgia radicală oferă cele mai mari șanse de control local al bolii, ea nu este întotdeauna suficientă. Întrucât o parte dintre pacienți pot avea micrometastaze invizibile în momentul diagnosticului, tratamentele complementare – precum chimioterapia și radioterapia – joacă un rol important în îmbunătățirea supraviețuirii și reducerea riscului de recidivă.
 

Chimioterapia neoadjuvantă reprezintă tratamentul administrat înainte de intervenția chirurgicală cu scopul de a reduce volumul tumoral și de a distruge eventualele celule canceroase aflate deja în circulație, dar nedetectabile imagistic.

În cancerul de vezică urinară musculo-invaziv, această abordare s-a dovedit a fi benefică mai ales la pacienții cu stare generală bună și funcție renală normală, care pot tolera tratamentul sistemic. Prin administrarea chimioterapiei înainte de cistectomie, se pot obține rate mai mari de răspuns patologic complet și o îmbunătățire a supraviețuirii globale, conform datelor din studii clinice internaționale.

Un alt avantaj al chimioterapiei neoadjuvante este posibilitatea de a evalua răspunsul biologic al tumorii la tratament, oferind informații utile pentru strategia terapeutică ulterioară. Totuși, tratamentul nu este indicat în toate cazurile – pacienții cu afectare renală, comorbidități severe sau performanță funcțională scăzută pot necesita adaptarea sau amânarea chimioterapiei până după intervenția chirurgicală.
 

Chimioterapia adjuvantă se administrează după intervenția chirurgicală, cu scopul de a elimina eventualele celule canceroase rămase în organism și de a preveni recidiva locală sau metastazarea. Aceasta este indicată, în special, pacienților cu factori de risc crescut — cum ar fi invazia ganglionilor limfatici, marginile chirurgicale pozitive sau un stadiu tumoral avansat la momentul cistectomiei.

Principalul avantaj al tratamentului adjuvant constă în acțiunea sa asupra bolii micrometastatice reziduale, care nu poate fi detectată prin investigații imagistice, reducând astfel riscul de progresie. Totuși, administrarea chimioterapiei după o intervenție chirurgicală majoră poate fi îngreunată de timpul necesar recuperării postoperatorii sau de complicații care pot limita toleranța la tratament.

Alegerea între chimioterapia neoadjuvantă și cea adjuvantă depinde de o evaluare atentă a stării generale a pacientului, a funcției renale și a caracteristicilor tumorii. În multe cazuri, decizia se ia în cadrul unei echipe multidisciplinare, care include medic oncolog, urolog și radioterapeut, pentru a stabili strategia terapeutică optimă.
 

Radioterapia are un rol important în tratamentul cancerului de vezică urinară musculo-invaziv, fie ca parte a unei strategii curative, fie ca metodă paliativă, în funcție de stadiul bolii și de starea generală a pacientului.

În scop curativ, radioterapia poate fi utilizată în asociere cu chimioterapia (radiochimioterapie concomitentă) ca alternativă la cistectomia radicală, în cadrul așa-numitei strategii de “bladder preservation” – adică păstrarea vezicii urinare. Această abordare este recomandată în special pacienților care nu pot fi operați sau care doresc să evite îndepărtarea vezicii, oferind rezultate comparabile cu chirurgia, în cazurile atent selectate.

În context adjuvant, radioterapia poate fi folosită după intervenția chirurgicală, pentru a reduce riscul de recidivă locală, mai ales atunci când au fost identificate margini chirurgicale pozitive sau ganglioni limfatici afectați.

De asemenea, radioterapia are și un rol paliativ, în controlul simptomelor precum hematuria, durerea sau obstrucția urinară, îmbunătățind calitatea vieții pacienților aflați în stadii avansate ale bolii.

Planificarea radioterapiei se realizează individual, cu ajutorul tehnicilor moderne de iradiere (IMRT, VMAT, IGRT), care permit administrarea dozelor precise asupra țesutului tumoral, protejând în același timp organele sănătoase din jur.


 

Atât chimioterapia neoadjuvantă, cât și cea adjuvantă au rolul de a combate boala sistemică și de a îmbunătăți prognosticul pacienților cu cancer de vezică urinară musculo-invaziv, însă momentul administrării face diferența în ceea ce privește eficiența și aplicabilitatea fiecăreia.

Chimioterapia neoadjuvantă, administrată înainte de cistectomie, are avantajul de a reduce volumul tumoral și de a trata micrometastazele precoce, crescând șansele unei intervenții chirurgicale complete și îmbunătățind supraviețuirea globală. De asemenea, permite evaluarea răspunsului tumoral la tratament. Totuși, nu este potrivită pentru pacienții cu funcție renală compromisă sau pentru cei care necesită chirurgie urgentă.

Pe de altă parte, chimioterapia adjuvantă, administrată după intervenție, se adresează pacienților la care s-au identificat factori de prognostic nefavorabil în piesa operatorie. Aceasta are rolul de a elimina eventualele celule canceroase rămase după chirurgie. Limitările sale țin de faptul că tratamentul trebuie început într-un interval relativ scurt postoperator, iar starea pacientului după o intervenție majoră poate îngreuna administrarea corespunzătoare.

Decizia între abordarea neoadjuvantă sau adjuvantă se ia în cadrul unei echipe multidisciplinare, în funcție de:

Scopul final este alegerea unei strategii personalizate, care să maximizeze șansele de control local și sistemic al bolii, menținând în același timp o calitate bună a vieții.

Cancerul de vezică urinară musculo-invaziv necesită o abordare complexă și individualizată, în care succesul tratamentului depinde de integrarea corectă a chirurgiei, chimioterapiei și radioterapiei. Alegerea între tratamentul neoadjuvant și cel adjuvant trebuie făcută în funcție de caracteristicile biologice ale tumorii, starea generală a pacientului și experiența echipei medicale.

Colaborarea strânsă între oncolog, urolog și radioterapeut permite stabilirea unei strategii terapeutice personalizate, cu scopul de a crește șansele de vindecare și de a reduce riscul de recidivă. Printr-o evaluare corectă și prin aplicarea celor mai noi protocoale de tratament, pacienții pot beneficia de o abordare modernă, bazată pe dovezi, care pune accent pe supraviețuire, dar și pe calitatea vieții.