Rolul ecografiei și al citologiei prin puncție cu ac fin (FNA) în diagnosticarea cancerului tiroidian

Cancerul tiroidian este una dintre cele mai frecvente forme de cancer endocrine, cu o incidență în creștere în ultimele decenii, în mare parte datorită accesului tot mai larg la investigații imagistice de rutină. Mulți dintre nodulii tiroidieni descoperiți sunt benigni, însă identificarea celor cu potențial malign este esențială pentru stabilirea unui plan terapeutic corect și prompt.

În acest context, două metode non-invazive joacă un rol-cheie în procesul de diagnostic: ecografia tiroidiană și citologia prin puncție cu ac fin (FNA – fine needle aspiration). Aceste investigații oferă medicului informații esențiale despre caracteristicile nodulilor tiroidieni și ajută la diferențierea celor benigni de cei suspectați de malignitate, evitând intervenții chirurgicale inutile.

Acest articol își propune să explice, pe înțelesul tuturor, ce presupun aceste proceduri, când sunt indicate și cum contribuie ele la diagnosticul corect al afecțiunilor tiroidiene.
 

Glanda tiroidă este un organ endocrin de mici dimensiuni, situat la baza gâtului, în fața traheei. Are formă de fluture și este alcătuită din doi lobi – drept și stâng – uniți printr-o porțiune centrală numită istm. În mod normal, are o greutate de aproximativ 15–20 de grame la adult.

Funcția principală a tiroidei este de a produce și elibera în sânge doi hormoni esențiali: tiroxina (T4) și triiodotironina (T3). Acești hormoni controlează o serie de procese vitale din organism, cum ar fi metabolismul, consumul de energie, temperatura corporală, ritmul cardiac, precum și dezvoltarea fizică și psihică – în special în copilărie.

Activitatea glandei este reglată de glanda hipofiză, prin intermediul hormonului TSH (tireostimulină), care stimulează tiroida să producă T3 și T4. Atunci când nivelul acestor hormoni este suficient în sânge, TSH scade automat – un mecanism de reglare cunoscut sub numele de feedback negativ.

La nivel microscopic, tiroida este alcătuită din foliculi – structuri sferice ce conțin coloid, substanța în care sunt stocați hormonii tiroidieni. Printre acești foliculi se regăsesc și celulele parafoliculare (sau celulele C), responsabile pentru producerea calcitoninei, un hormon implicat în reglarea calciului din organism.

O funcționare normală a tiroidei este esențială pentru echilibrul metabolic general. Orice modificare structurală, cum ar fi apariția unui nodul, sau funcțională, cum ar fi un dezechilibru hormonal, impune investigații suplimentare pentru stabilirea unui diagnostic precis.
 

Evaluarea imagistică a glandei tiroide reprezintă un pas esențial în identificarea și caracterizarea nodulilor tiroidieni, precum și în monitorizarea afecțiunilor deja cunoscute. Dintre toate metodele disponibile, ecografia tiroidiană este investigația de primă linie, fiind neinvazivă, accesibilă și extrem de informativă.

Ecografia tiroidiană utilizează ultrasunete pentru a genera imagini detaliate ale structurii tiroidei. Prin această metodă, medicul poate analiza dimensiunile glandei, prezența nodulilor, forma și conturul acestora, gradul de vascularizație, ecogenitatea (densitatea în imagine), precum și eventualele microcalcificări – toate aceste elemente ajutând la aprecierea riscului de malignitate.

În cazul nodulilor tiroidieni, ecografia oferă criterii clare de evaluare, organizate în sisteme de clasificare precum TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System). Acest sistem atribuie un scor fiecărui nodul pe baza aspectului ecografic, ghidând decizia clinică privind necesitatea unei puncții sau a unei simple monitorizări.

Pe lângă caracterizarea nodulilor, ecografia este utilă și pentru ghidarea manevrelor invazive, cum ar fi puncția aspirativă cu ac fin (FNA), permițând o recoltare precisă și sigură a celulelor din zonele suspecte.

Alte metode imagistice – precum scintigrafia tiroidiană, CT sau RMN – sunt utilizate mai rar și doar în cazuri speciale: de exemplu, în prezența unui nodul hipofuncțional (rece), în suspiciuni de extensie în mediastin sau în contextul unui cancer tiroidian deja diagnosticat, pentru evaluarea metastazelor.

În concluzie, ecografia rămâne investigația de bază în explorarea patologiei tiroidiene, având un rol central atât în diagnostic, cât și în monitorizarea evoluției afecțiunilor glandei tiroide.
 

Puncția aspirativă cu ac fin (FNA – Fine Needle Aspiration) este o procedură minim invazivă utilizată frecvent în evaluarea nodulilor tiroidieni. Scopul principal al acestei investigații este de a obține celule din interiorul unui nodul suspect, pentru a le analiza microscopic și a stabili natura benignă sau malignă a leziunii.

Cum se realizează procedura?
 FNA se efectuează, de regulă, sub ghidaj ecografic, pentru a permite o localizare precisă a nodulului. Medicul introduce un ac subțire în zona de interes și aspiră o cantitate mică de celule, care sunt apoi trimise către laboratorul de anatomie patologică sau citologie. Procedura este rapidă, durează câteva minute, și nu necesită anestezie generală – uneori se aplică anestezie locală.

Când este indicată FNA?
 FNA este recomandată în special în următoarele situații:

Beneficiile FNA

Limitări
 Deși este o procedură valoroasă, FNA nu oferă întotdeauna un diagnostic clar. În unele cazuri, proba poate fi insuficientă sau rezultatul poate fi „indeterminat” – situație în care medicul poate recomanda repetarea puncției sau intervenția chirurgicală pentru diagnostic histologic complet.
Prin acuratețea sa, FNA contribuie semnificativ la managementul eficient al nodulilor tiroidieni, reprezentând standardul de aur în evaluarea citologică a acestora.


 

Rezultatele obținute în urma puncției cu ac fin (FNA) sunt analizate microscopic de către un medic anatomopatolog și încadrate, de regulă, într-un sistem standardizat numit Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Acest sistem clasifică rezultatele în șase categorii, fiecare având o semnificație clinică și o recomandare terapeutică specifică.

1. Categoria I – Neconcludent / probă nesatisfăcătoare
 Proba nu conține suficiente celule pentru o evaluare corectă. Este necesară repetarea FNA.

2. Categoria II – Leziune benignă
 Celulele sunt normale sau specifice unei afecțiuni benigne (de exemplu, gușă nodulară, tiroidită Hashimoto). Monitorizare periodică, fără nevoie de intervenție chirurgicală.

3. Categoria III – Atipii de semnificație nedeterminată (AUS/FLUS)
 Celulele prezintă unele modificări, dar nu suficiente pentru a fi încadrate clar ca benigne sau maligne. Se recomandă, de obicei, repetarea puncției sau evaluare moleculară suplimentară.

4. Categoria IV – Suspiciune de neoplazie foliculară (neoplasm folicular sau oncocitar)
 Nu se poate face diferența clară între adenom și carcinom pe baza citologiei. De regulă, este indicată intervenția chirurgicală pentru diagnostic histologic definitiv.

5. Categoria V – Suspiciune de malignitate
 Modificările celulare sunt sugestive pentru cancer tiroidian (cel mai frecvent papilar), dar nu sunt concludente. Este recomandată intervenția chirurgicală.

6. Categoria VI – Malignitate confirmată
 Celulele sunt clar maligne. Cele mai frecvente forme sunt: carcinomul papilar, medular, anaplazic. Este indicată intervenția chirurgicală și evaluarea oncologică.

Ce urmează după rezultat?
 În funcție de categoria Bethesda și de alți factori clinici (dimensiunea nodulului, istoricul pacientului, vârsta, comorbidități), medicul va recomanda:

Interpretarea citologiei FNA este un pas esențial în decizia medicală, oferind un echilibru între precizie diagnostică și evitarea tratamentelor inutile. Folosită corect, această metodă contribuie semnificativ la tratamentul personalizat al afecțiunilor tiroidiene.
 

Ecografia și puncția cu ac fin (FNA) sunt două metode complementare care, folosite împreună, oferă un instrument extrem de eficient pentru diagnosticarea nodulilor tiroidieni. Fiecare dintre ele aduce informații valoroase, dar combinate, cresc semnificativ acuratețea evaluării și reduc riscul de diagnostic greșit sau tratament inutil.

Rolul ecografiei este de a identifica nodulii și de a evalua caracteristicile lor morfologice. Prin sistemele de clasificare precum TI-RADS, ecografia permite stratificarea nodulilor în funcție de riscul estimat de malignitate, ajutând medicul să decidă care leziuni necesită FNA și care pot fi monitorizate în timp.

FNA intervine atunci când un nodul are trăsături suspecte sau când dimensiunile și contextul clinic impun investigații suplimentare. Procedura oferă date directe, la nivel celular, care pot confirma sau exclude malignitatea.

Împreună, aceste metode permit:

Studiile arată că atunci când ecografia este urmată de FNA în mod corect indicat, rata de detecție a cancerului tiroidian atinge o acuratețe diagnostică de peste 90%. Sinergia dintre aceste două metode este acum standardul de aur în evaluarea nodulilor tiroidieni, oferind pacienților siguranță și o conduită medicală adaptată fiecărui caz.
 

Deși ecografia și puncția cu ac fin (FNA) reprezintă instrumente esențiale în evaluarea nodulilor tiroidieni, ele nu sunt lipsite de limite și provocări în practica clinică.

1. Rezultate neconcludente sau neclare
 Uneori, FNA nu oferă suficiente celule pentru o interpretare corectă, caz în care rezultatul este „nesatisfăcător” și necesită repetarea procedurii. De asemenea, există situații în care modificările celulare sunt atipice, dar fără semne clare de malignitate, ceea ce complică decizia terapeutică.

2. Fals negative și fals pozitive
 Chiar dacă sunt rare, pot exista rezultate fals negative (nodul malign interpretat ca benign) sau fals pozitive (nodul benign considerat suspect), în special atunci când proba este incompletă sau greu de interpretat. Experiența citopatologului joacă un rol crucial în evitarea acestor erori.

3. Nodulii tiroidieni sub 1 cm
 Pentru leziunile foarte mici, indicația de FNA este discutabilă. În astfel de cazuri, se preferă adesea monitorizarea ecografică periodică, însă pacienții pot deveni anxioși în lipsa unui diagnostic clar.

4. Noduli multipli și decizia de puncție
 În cazurile cu gușă multinodulară, este dificil de stabilit care noduli ar trebui punctați și care pot fi doar monitorizați. Alegerea corectă presupune o evaluare atentă a fiecărui nodul în parte.

5. Limitările în diagnosticarea neoplasmelor foliculare
 FNA nu poate diferenția clar între adenomul folicular și carcinomul folicular, deoarece distincția necesită evaluarea arhitecturii celulare – posibilă doar pe piesă chirurgicală. De aceea, unii pacienți ajung la intervenție chirurgicală chiar dacă FNA nu indică malignitate certă.

6. Accesul variabil la expertiză
 Calitatea interpretării citologice și a ecografiei depinde de experiența medicilor implicați. În centre cu expertiză limitată, pot apărea erori de evaluare sau supradiagnosticare.
 

În ultimii ani, ghidurile internaționale privind evaluarea nodulilor tiroidieni au devenit din ce în ce mai precise, datorită evoluției tehnologiilor imagistice și a experienței clinice acumulate la nivel global. Asociații precum American Thyroid Association (ATA) și European Thyroid Association (ETA) oferă recomandări clare pentru utilizarea ecografiei și a FNA în diagnosticul afecțiunilor tiroidiene.

1. Ghidul ATA (American Thyroid Association)
 Recomandă utilizarea sistemului TI-RADS pentru evaluarea ecografică a nodulilor tiroidieni, în funcție de caracteristici precum margini, ecogenitate, microcalcificări și formă. Decizia de a efectua FNA se bazează pe combinația dintre scorul TI-RADS și dimensiunea nodulului.

2. Sistemul Bethesda pentru citologie
 Este standardul global în interpretarea rezultatelor FNA. Fiecare categorie Bethesda are un risc estimat de malignitate și o conduită asociată – de la simplă supraveghere până la recomandare de intervenție chirurgicală.

3. Rolul evaluării moleculare (în unele centre)
 Pentru cazurile cu rezultat citologic neconcludent (Bethesda III–IV), unele ghiduri recomandă testări moleculare suplimentare (analiza mutațiilor genice), care pot crește acuratețea diagnosticului și evita intervențiile inutile.

4. Monitorizare ecografică activă
 În cazul microcarcinoamelor papilare (≤1 cm), practica internațională actuală încurajează, în anumite situații, active surveillance (monitorizare activă), cu controale regulate, în locul intervenției chirurgicale imediate – o schimbare de paradigmă importantă, aplicabilă doar în centre cu experiență.

5. Abordare multidisciplinară
 Standardele internaționale subliniază importanța colaborării între endocrinologi, imagiști, chirurgi, citopatologi și oncologi, pentru o evaluare corectă și o conduită adaptată fiecărui caz în parte.

Alinierea la aceste standarde internaționale contribuie la o evaluare mai precisă, la evitarea supradiagnosticării și la protejarea pacienților de intervenții inutile. Chiar și atunci când nu sunt disponibile toate testele avansate, aplicarea riguroasă a criteriilor ecografice și citologice poate asigura un diagnostic corect și o conduită terapeutică sigură.