02.02.2017 - Tratamentul cu Radioterapie in boala Basedow - Graves

Ce este Boala Graves Basedow?

Boala Basedow-Graves este cea mai frecventă formă de hipertiroidism. În boala Basedow-Graves sunt generaţi anticorpi de tip TRAb (TSH receptor antibodies), care determină hipertiroidismul, caracterizat prin scădere ponderală, tremor al extremităţilor, palpitaţii, transpiraţii.
Anticorpii de tip TRAb determină şi afectare oculară. Toţi pacienţii cu boala Basedow-Graves prezintă oftalmopatia Graves, majoritatea au formă subclinică şi unii au formă clinic manifestată (semne de infamaţie oculară, exoftalmia / protruzia globilor oculari, retragerea pleoapelor). De aceea este vital ca toţi pacienţii diagnosticaţi cu boala Basedow-Graves să beneficieze de dozare de TRAb (pentru a monitoriza evoluţia oftalmopatiei) şi de consult oftalmologic de specialitate (exoftalmometrie, fanta palpebrală, fund de ochi).

Simptomele
celor cu oftalmopatie Graves pot indica durere oculară, lacrimi în exces, fotofobie, diplopie (vedere dublă), vedere încetoşată.
În practică se preferă utilizarea scorului Mourits de activitate clinică (Clinical Activity score, CAS), ce cuantifică:
1. Durerea orbitară spontană
2. Durerea orbitară provocată de privitul unui obiect timp îndelungat
3. Eritem al pleoapelor
4. Eritem conjunctival
5. Edem al pleoapelor
6. Chemosis
7. Hipertrofie de carunculă
8. Se acordă nota 1 dacă este prezent un semn sau un simptom şi 0 dacă este absent. Nota maximă este 7/7. Dacă scorul Mourits este mai mare de 3/7 vorbim de oftalmopatie activă şi trebuie tratată cu toată seriozitatea de către medic şi de către pacient.

Cum se stabileşte diagnosticul de oftalmopatie Graves?

Majoritatea cazurilor de oftalmopatie Graves apar concomitent sau după diagnosticul de boală tiroidiană (hipertiroidism), dar există şi cazuri în care oftalmopatia Graves poate precede debutul hipertiroidismului. Diagnosticul de oftalmopatie Graves este în primul rând clinic, un scor Mourits de activitate clinică mai mare de 3/7.
În majoritatea cazurilor, exoftalmia este bilaterală, adică protruzia oculară este la ambii ochi (exoftalmia bilaterală) şi în cazuri rare protruzia unui ochi este mai mare (exoftalmie unilaterală). În cazul exoftalmiei unilaterală se impune diagnosticul diferenţial cu tumori orbitare, metastaze orbitare, limfoame orbitare. În ambele forme de exoftalmie şi în vederea radioterapiei orbitare se impune efectuarea de CT orbitar sau RMN orbitar.

Opţiuni terapeutice


Boala necesită un tratament multimodal (endocrinologic, oftalmologic, radioterapeutic, chirurgical). Managementul terapeutic cuprinde managementul hipetiroidismului (realizat prin antitiroidiene de sinteză, iod radioactiv sau chirurgical) şi managementul oftalmopatiei.

Tratamentul oftalmopatiei
este complex şi va ţine cont de starea de activitate a bolii, de gravitatea manifestărilor oculare şi de starea funcţiei tiroidiene.

Oftalmopatia severă constituie o provocare terapeutică majoră deoarece tratamentele disponibile oferă:
- Tratament medicamentos cu glucocorticoizi sau Anticorpi monoclonali, gen Rituximab (există studii cu răspuns bun la tratament)
- Radioterapia cu o rată de răspuns de 50-80%, mai ales în caz de diplopie şi cu acţiune asupra motilităţii oculare, însă studiile nu au arătat că previne progresia bolii. La pacienţii diabetici, se are în vedere riscul crescut de a dezvolta retinopatie.
- Chirurgia orbitară decompresivă: când pacientul este refractar la alte tratamente, pentru reconstrucţie cosmetică sau când este ameninţată pierderea vederii.

Radioterapia orbitară în oftalmopatia Graves

Radioterapia reprezintă un tratament eficace şi sigur în oftalmopatia progresivă Graves, cu o rată de raspuns global de 96%, rata satisfacţiei pacientului fiind de 98% şi niciun efect advers ireparabil pe termen lung, cu un follow-up de până la 20 ani. Cel mai frecvent efect advers al radioterapiei este cataracta, observată mai ales la vârstnici. În concluzie, cu o indicaţie corespunzătoare şi o administrare precisă, radioterapia în oftalmopatia progresivă tiroidiană oferă un raport risc-beneficiu favorabil.

Detalii tratament

Imobilizarea pacientului este esenţială datorită vecinătăţii cu structuri critice, iar masca termoplastică se foloseşte cu pacientul în decubit dorsal, iar bărbia într-o poziţie neutră. Scanarea CT pentru planul de tratament ar trebui efectuată de la vertex până la osul hioid, cu fragmente de cel mult 3 mm. Contrastul intravenos nu este necesar dar fuziunea cu imaginile de la RMN ar fi utilă pentru o mai bună definire a chiasmei optice şi a altor organe de bază de craniu implicate.
Doza standard utilizată este de 20 Gy, cu 2 Gy/ fracţie. Ţesuturile retrobulbare sunt iradiate prin câmpuri laterale opuse, cu fotoni 6-10MV cu închidere anterioară de 5-6 mm în spatele irisului.

Tehnici stereotactice – pentru a asigura o acoperire completă a volumului ţintă şi pentru a evita organele de risc: cristalin, chiasma optică, hipofiza, structuri intracraniene. Fasciculele sunt angulate cu 3-10° în posterior pentru a evita camera anterioară şi cristalinul. Se pot utiliza tehnica de conturare IMRT sau alte tehnici avansate pentru o Radioterapie ţintită.

Important!
Pacientul trebuie sfătuit asupra îngrijirii meticuloase şi a folosirii de picături lubrifiante în timpul tratamentului. Consulturi oftalmologice sunt necesare, înaintea dar şi-n perioada efectuării tratamentului, pentru a evita efectele adverse. Se recomandă evitarea fumatului activ sau pasiv, fumatul influentând negativ răspunsul la radioterapia orbitară.

Rolul radioterapiei

Radioterapia reduce sau elimină deficitele funcţionale, aduce îmbunătăţire estetică, evită efectele nedorite ale altor tratamente. Răspunsul la radioterapie trebuie să fie analizat pentru toate stadiile bolii, iar urmărirea pacienţilor ar trebui să fie pe o perioadă de cel puţin 6-12 luni, deoarece răspunsul clinic se instalează uneori mai lent.

Studii clinice tratament radioterapie

1. Un studiu prospectiv randomizat arată că radioterapia orbitară combinată cu corticoterapia este superioară comparativ cu administrarea de corticosteroizi în monoterapie.

2.Un alt studiu dublu-orb arată că radioterapia în monoterapie are eficienţă crescută faţă de radioterapie + corticoterapia în doză mare, însă nu a fost efectuată şi analiza în funcţie de stadiile bolii.

3. Petersen (şi colaboratorii) a efectuat un studiu pe 311 pacienţi, iar răspunsul cel mai favorabil l-au avut pacienţii din categoria II, V, VI însă, la mai mult de 50% dintre pacienţii din categoriile III şi IV, starea s-a îmbunătăţit după radioterapie. De asemenea, au corelat cu anumiţi factori prognostici: vârstă, sex, terapia tireostatică, statusul funcţional tiroidian. Aproximativ 30% dintre pacienţi au necesitat intervenţia chirurgicală la nivelul musculaturii oculare sau a pleoapelor, de unde rezultă eficacitatea radioterapiei. Doar în anumite cazuri, când există contraindicaţii, radioterapia înlocuieşte chirurgia sau corticoterapia.

4. Un alt studiu efectuat pe un lot de 121 pacienţi, între anii 2000-2003, a avut rolul de a evalua efectul şi toxicitatea radioterapiei în oftalmopatia Graves. Pacienţii au efectuat radioterapie la nivelul retrobulbar, până la doza totală de 20 Gy în 10 fracţii, cu fotoni 6 MV. Radioterapia a fost precedată de corticoterapie intravenoasă: metilprednisolone administrat timp de 4 săptămâni, 2 g⁄săptămână. Eficacitatea maximă au avut-o pacienţii la care s-a administrat terapia combinată. Tratamentul a fost bine tolerat, sexul feminin fiind un factor favorabil, iar pacienţii diabetici fiind cei cu un prognostic nefavorabil.

5. Într-un studiu aleatoriu placebo, Mourtis (şi colaboratorii) arată că radioterapia nu aduce niciun beneficiu simptomatic în cazul pacienţilor cu oftalmopatie endocrină stadiile I-III, însă, în ceea ce priveşte stadiile avansate de boală (IV-VI), ameliorarea clinică este importantă. Concluzia a fost că radioterapia este indicată pentru stadiile IV-VI cu administrarea în prealabil de corticoterapie short-term high-dose nefiind însă o condiţie obligatorie.

Beneficii tratament cu Radioterapie

- Radioterapia reprezintă un tratament eficace şi sigur în oftalmopatia progresivă Graves, cu o rată de răspuns global de 96%, rata satisfacţiei pacientului fiind de 98%.
- Nu s-au înregistrat reacţii adverse pe parcursul tratamentului
- Fascicolele emise de acceleratorul liniar sunt controlate prin lamele autoajustabile protejând organele de risc.
- Radioterapia reduce sau elimină deficitele funcţionale, aduce îmbunătăţire estetică, evită efectele nedorite ale altor tratamente.
- S-au obţinut rezultate favorabile în baza studiilor clinice efectuate pe toate stadiile afecţiunii.

În România, Radioterapia orbitară pentru oftalmopatia Graves se efectuează la Spitalul OncoFort, secţia de Radioterapie. Procedura este realizată de către o echipă de medici specialişti radioterapeuţi, cu mare experienţă profesională în radioterapia 3D şi IMRT.

Parerea ta conteaza

Va rugam sa ne ajutati in a va oferi cele mai bune servicii evaluand experienta dvs.
 

Retele Sociale

    Facebook

    YouTube

Newsletter

 
 
Sunt de acord sa primesc mesaje din partea Gral Medical.